En los últimos años, la oncología de precisión se ha convertido en uno de los mantras más reiterados en el ámbito de la oncología, determinando la forma de trabajar y pensar de los médicos tanto cuando buscan biomarcadores en la sangre y el tejido tumoral como cuando evalúan las terapias con gran dedicación. La inmunoterapia también ha creado la base para una gran transformación en el tratamiento del cáncer.
¿Pero se ha parado alguna vez a pensar lo mucho que se contraponen la oncología de precisión y la inmunoterapia? En una publicación en el portal médico Medscape, el profesor Bishal Gyawali comentaba que la inmunoterapia es todo menos precisa y que el lema «la dosis precisa para el paciente preciso en el momento preciso» todavía queda muy lejos si hablamos de la inmunoterapia.
En el presente artículo analizamos algunos de los aspecto problemáticos del tratamiento de inmunoterapia y la información más reciente en cuanto a descubrimientos en el tratamiento del cáncer de mama anunciados a principios de diciembre de este año en el Simposio de Cáncer de Mama en San Antonio (SABCS), EE.UU. También presentaremos las nuevas perspectivas de la inmunoterapia para el cáncer de hígado.
Cuestiones relacionadas con el tratamiento de pacientes con inmunoterapia
El tratamiento de pacientes con inmunoterapia – ¿son demasiados?
«En la inmunoterapia, no disponemos de marcadores predictivos de toxicidad y respuesta. Algunos pacientes experimentan un beneficio a largo plazo mientras que otros no tienen beneficio alguno. Además, el campo de los biomarcadores es amplio y desordenado», explica Gyawali. Pero, según Gyawali, el poder basarse en el biomarcador PD-L1 para la toma de decisiones clínicas es incluso peor que no disponer de nada, pues crea la ilusión de precisión.
La investigación de terapias adyuvantes es aún más problemática, según el profesor Gyawali. Algunos pacientes que se someten a la inmunoterapia no sufren una recaída, por lo que no la necesitan en absoluto, mientras que otros sufren la recaída a pesar de la terapia. «Nuestra forma de actuar en la actualidad es someter a todos los pacientes a la inmunoterapia con la esperanza que tan solo un porcentaje bajo sufra una recaída.»
¿Tardan los ensayos clínicos de inmunoterapia adyuvante demasiado?
Los ensayos clínicos de inmunoterapia adyuvante duran entre uno y tres años y, muchas veces, sin ofrecer datos acerca de la supervivencia global, siendo así una carga considerable para numerosos pacientes. El profesor y sus compañeros incluso lo demostraron en su propia investigación.
«Queríamos encontrar una base para la duración del tratamiento, pero no la encontramos, un resultado poco sorprendente», escribe el profesor. En presencia de enfermedades metastásicas el tema se complica aún más, se vuelve más incomprensible. «¿Cómo podríamos explicar si no la discontinuidad en la terapia de algunos pacientes debido a efectos adversos graves, mientras que la eficacia del tratamiento continúa durante un tiempo prolongado?»
¿Se administran dosis excesivas de inmunoterapia?
Según el profesor se suministra a los pacientes dosis de inmunoterapia innecesariamente altas, a pesar de que numerosos estudios muestran que la eficacia del tratamiento no depende de la dosificación. Algunos estudios incluso han mostrado los beneficios de dosis bajas con relación a la supervivencia. El profesor piensa que si hubiera incluso más investigaciones de este tipo se presentarían más gratas sorpresas.
Tratamientos con dobles dosis
Algunas de las medidas introducidas por los oncólogos, durante la pandemia del Covid-19, para proteger a sus pacientes, fue la prolongación de los intervalos entre los tratamientos, por ejemplo, de 3 a 6 semanas. Como respuesta a esta práctica se lanzaron las dobles dosis al mercado, comenta el profesor Gyawali, aunque no existe correlación entre la dosis y la eficacia de la inmunoterapia. Desde el punto de vista del profesor hemos dejado escapar una oportunidad. Para muchos pacientes, la inmunoterapia significa un cambio transformador, pero piensa que deberíamos centrarnos más en entender, cuándo podemos hacer lo mejor para ellos.
«Tenemos que enfrentarnos a esta ironía ocasionada por el ámbito de la medicina de precisión, que los tratamientos más prometedores que tenemos también son los más imprecisos,» expone el profesor Gyawali.
San Antonio: un descubrimiento para el tratamiento del cáncer de mama agresivo
Este mes de diciembre, en el Simposio de Cáncer de Mama en San Antonio (SABCS), EE.UU., se presentaron los resultados del primer estudio aleatorizado en pacientes con cáncer de mama HR+/HER2− agresivo en la etapa premenopáusica y perimenopáusica, que evalúa la combinación del inhibidor de las cinasas 4 y 6 dependientes de la ciclina (inhibidor de CDK4/6) ribociclib (KISQALI) con hormonoterapia en comparación directa con la quimioterapia combinada.
«Las pacientes más jóvenes con cáncer de mama agresivo muchas veces son resistentes al tratamiento, lo que puede influir negativamente en el curso del tratamiento. Por consiguiente, los resultados a un año de beneficio de tratamiento con ribociclib y hormonoterapia comparado con la quimioterapia son muy esperanzadores. Los pacientes que recibían ribociclib experimentaron menos efectos secundarios como diarreas y fatiga en comparación con la quimioterapia. Esto puede llegar a mejorar notablemente la calidad de vida de estos pacientes. Con estas mejoras en el curso del tratamiento y la tolerabilidad de la combinación de ribociclib con hormonoterapia, también deberíamos considerar este tratamiento como opción para pacientes con un tipo agresivo avanzado con receptores hormonales (HR) y sin receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2)», comenta Dr. Yen-Shen Lu tras su presentación de los resultados del estudio RIGHT Choice.
El estudio clínico RIGHT Choice
El estudio RIGHT Choice es un estudio randomizado y prospectivo de fase II de pacientes premenopáusicas con cáncer de mama avanzado HR+HER2− agresivo , incluyendo la crisis visceral, con una enfermedad de rápido progreso y altamente sintomática, que reciben una combinación de ribociclib y hormonoterapia o quimioterapia combinada según elección del médico.
Ribociclib muestra un beneficio significativo para pacientes que reciben ribociclib y hormonoterapia con casi un año de supervivencia libre de progresión (SLP) prolongada, confirmando la eficacia superior de KISQALI en esta población.
San Antonio: Nuevos datos a favor de abemaciclib en el tratamiento del cáncer de mama temprano
Según los datos actualizados, el inhibidor de las cinasas 4 y 6 dependientes de la ciclina (inhibidores de CDK4/6) abemaciclib (Verzenios) muestra un beneficio clínico aún mayor de tratamiento adyuvante en combinación con hormonoterapia en pacientes con cáncer de mama en etapa inicial HR+ o HER2–, con ganglios positivos y con un alto riesgo de reaparición. Los datos actualizados se publicaron a principios de diciembre en el Simposio de Cáncer de Mama en San Antonio, EE.UU., de este año.
Por favor, tenga en cuenta, que Verzenios en combinación con hormonoterapia está indicado para el tratamiento adyuvante de pacientes adultos con cáncer de mama en etapa inicial con receptores hormonales positivos y HER2 negativo, con ganglios positivos y con un alto riesgo de reaparición.
Análisis de mediana de seguimiento en los pacientes de 3,5 años
Los datos presentados incluyen resultados actualizados tras una mediana de seguimiento de 3,5 años para pacientes que han completado (o interrumpido) el periodo de tratamiento de dos años con abemaciclib. Verzenios debe ser administrado de forma continua durante dos años hasta que la enfermedad reaparezca o se presente una toxicidad inaceptable. Las nuevas conclusiones desvelan que la supervivencia libre de enfermedad invasiva (IDFS) y la supervivencia libre de metástasis a distancia (DRFS) siguieron incrementándose de forma significativa a los cuatro años, lo que refleja mejoras respecto a las tasas obtenidas a los dos y tres años de análisis.
Este beneficio se observó en todos los subgrupos con independencia de su puntuación de Ki-67. Aunque los datos de supervivencia global siguen siendo inmaduros en este momento, se observaron menos muertes en el brazo de abemaciclib más terapia hormonal en comparación con el brazo que recibió solo hormonoterapia. No se han observado nuevos hallazgos de seguridad, y los resultados generales son coherentes con el perfil de seguridad ya establecido.
¿Cuáles son los beneficios clínicos de esta terapia adyuvante?
«Estos nuevos resultados del ensayo monarchE proporcionan evidencia adicional del beneficio clínicamente significativo que el tratamiento en adyuvancia con abemaciclib añade a la hormonoterapia estándar en pacientes con cáncer de mama precoz y alto riesgo de recaída, una población con una necesidad urgente de optimizar la terapia. Además, vemos que este beneficio sigue aumentando a los cuatro años, mucho más allá de los dos años de tratamiento con abemaciclib en adyuvancia», explica Stephen Johnston de The Royal Marsden NHS Foundation Trust de Londres, el investigador principal del ensayo monarchE.
Nuevas perspectivas de la inmunoterapia para el cáncer de hígado.
Los resultados sólidos del ensayo de fase III HIMALAYA, que analizó la combinación del anticuerpo monoclonal tremelimumab con durvalumab (ambos AstraZeneca), muestran una reducción del 22 % en el riesgo de muerte frente a sorafenib. La combinación se probó en pacientes adultos con carcinoma hepatocelular (HCC) irresecable, el tipo más común de cáncer de hígado.
En base a estos datos, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) ya aprobó la terapia para estos pacientes a finales de octubre. Es una combinación de anticuerpos anti-CTLA-4 y anti-PD-L1 en un régimen de tratamiento especial denominado STRIDE; en este régimen se incluye una dosis única del anticuerpo anti-CTLA-4 a la dosis regular de anti-PD-L1 cada cuatro semanas.
La combinación ha sido recomendada recientemente para su aprobación por las instituciones reguladoras europeas para el tratamiento de primera línea de pacientes con carcinoma hepatocelular irresecable y cáncer de pulmón avanzado. La terapia también ha sido aprobada en los EE.UU. para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en combinación con quimioterapia.
Mediately para y con los oncólogos
La aplicación Mediately medicamentos es un registro de medicamentos online que ofrece a médicos acceso a un banco de datos completo y siempre actualizado de los medicamentos disponibles en España. Los oncólogos pueden navegar en la aplicación por los nuevos medicamentos relevantes para su trabajo clínico cotidiano. Estos son, por ejemplo, los inhibidores de puntos de control inmunitario (checkpoint inhibitors), sus más recientes indicaciones y regímenes de dosificación. Los médicos obtienen información sobre medicamentos sin precisar conexión a Internet.