UVOD

Psorijaza je česta kronična upalna bolest kože s različitim kliničkim manifestacijama. Najčešći oblik je kronična plak psorijaza koju karakteriziraju eritematozni plakovi prekriveni srebrnim ljuskama. Ostali važni oblici uključuju kapljičastu, pustuloznu, palmoplantarnu, inverznu i eritrodermijsku psorijazu. Psorijatični artritis se javlja u otprilike 30 % bolesnika s psorijazom i danas se smatra dijelom iste, psorijatične bolesti.
Psorijaza nije ograničena samo na kožu; prepoznata je kao sustavna upalna bolest povezana s više komorbiditeta. Komorbiditeti koji su češći kod osoba s psorijazom i mogu zahtijevati intervenciju uključuju pretilost, metabolički sindrom, hipertenziju, dijabetes i aterosklerotsku bolest. Psorijaza je također povezana s drugim upalnim bolestima kao što su upalna bolest crijeva i uveitis. Psorijaza ne utječe samo na kožu i kvalitetu života bolesnika, može imati utjecaj i na životni vijek.

U posljednjih nekoliko godina, prepoznata je važnost sustavne upale u psorijazi. Smatra se da rano liječenje psorijaze imunomodulatornim lijekovima može spriječiti neke od sustavnih manifestacija, kao što su kardiovaskularne bolesti pa čak i artritis. Također se pokazalo da rano sustavno liječenje težih oblika bolesti, u prve dvije godine od početka bolesti, može dovesti do modifikacije tijeka bolesti.

Kada bismo preporučili bolesnika uputiti dermatologu?

Uvijek kada postoji nesigurnost oko dijagnoze, te:

• Ukoliko bolesnik ima opsežnu, generaliziranu bolest koja zahvaća više od 10 % površine kože.
• Ukoliko lokalna terapija nije učinkovita.
• Kod bolesnika kod kojih bolest zahvaća takozvane specifične (posebne) lokalizacije, tj. područja koja funkcionalno ili vizualno ometaju sposobnost funkcioniranja bolesnika i njegovu kvalitetu života. Te lokalizacije uključuju: šake, stopala, nokte, lice, vlasište i genitalnu regiju.

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U AMBULANTI LIJEČNIKA OPĆE MEDICINE

U dijagnostici i liječenju blažih oblika psorijaze najčešće sudjeluju liječnici obiteljske medicine.
Klinički znakovi i simptomi plak psorijaze su eritematozni plakovi sa srebrnkastim ljuskama na predilekcijskim mjestima: laktovima, koljenima, lumbosakralnom i periumbilikalnom području. Vrlo često možemo vidjeti zahvaćenost vlasišta, noktiju, dlanova i genitalnog područja. Ponekad može zahvatiti intertriginozna područja i tada ju nazivamo inverznom psorijazom. Na tim područjima vlažnost kože sprječava stvaranje ljusaka, tako da možemo vidjeti samo eritematozne plakove. Dijagnoza se obično potvrđuje patohistološkom analizom biopsije kože.

Važno je uzeti preciznu anamnezu i pitati bolesnika:

• kada je bolest počela, 
• za moguće okidače budući da je psorijaza vrlo često potaknuta nekom stresnom situacijom, bolešću ili lijekovima,
• koliko dugo je bolest prisutna,
• za prethodne terapije i rezultate liječenja,
• za podatke iz obiteljske anamneze, budući  je genetska predispozicija vrlo izražena kod psorijaze.

Potom je važno procijeniti težinu bolesti. Najlakše je procijeniti površinu kože koja je zahvaćena bolešću. Pacijentov dlan predstavlja 1 % površine njegovog tijela. Važno je obratiti pozornost na neke posebne simptome kao što su svrbež, krvarenje ili zahvaćenost genitalnog područja. Psorijaza je vrlo često praćena psorijatičnim artritisom, stoga je važno pitati za eventualne bolove u tetivama (poput Ahilove tetive) i zglobovima. Budući je psorijaza sustavna upalna bolest koju često prate brojni komorbiditeti (poput arterijske hipertenzije, šećerne bolesti, hiperlipidemije, pretilosti, metaboličkog sindroma te kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti), valja razmisliti i raspitati se i o mogućim komorbiditetima. Također moramo redovito provoditi testove kako bismo rano prepoznali ili dijagnosticirali ova stanja kod naših bolesnika. U diferencijalnoj dijagnozi u prvom redu moramo uzeti u obzir dermatomikozu i ekcem. Kada je riječ o liječenju bolesnika s psorijazom, liječnici obiteljske medicine najčešće su uključeni u liječenje bolesnika  s blažim oblikom psorijaze.

Blaga bolest se smatra ako je zahvaćeno manje od 10 % površine tijela. U ovih bolesnika savjetuje se lokalna terapija. Prije svega je potrebno ukloniti ljuske, obično topikalnim pripravcima koji sadrže ureju (10–30 %) ili salicilnu kiselinu (obično 5–10 %). Nakon uklanjanja ljusaka možemo primijeniti topikalne kortikosteroide ograničeno vrijeme (do 3 tjedna). U područjima gdje primjena kortikosteroida tijekom duljeg razdoblja nije indicirana (lice, genitalna regija), mogu se savjetovati lokalni imunomodulatori (kao što je takrolimus mast). Danas često propisujemo kombinaciju kalcipotriola/betametazona nakon uklanjanja ljusaka. Dostupni su u obliku gela, masti i pjene. Obično se primjenjuju svakodnevno 4–8 tjedana, a potom 2 puta tjedno u terapiji održavanja.

U Hrvatskoj često savjetujemo našim bolesnicima s psorijazom heliomarinoterapiju (boravak na suncu i moru), jer je dobro poznato da su slana voda i izlaganje UV svjetlu korisni za većinu bolesnika s psorijazom i obično im se stanje poboljšava tijekom ljeta ako mogu provesti neko vrijeme na moru. Studije (studija GUIDE) pokazuju da rano liječenje (unutar 2 godine od početka psorijaze) može dovesti do modifikacije bolesti. Takvi bolesnici brže reagiraju na liječenje, imaju bolje rezultate i remisija traje dulje u usporedbi s onima kod kojih je bolest prisutna dulje vrijeme. Također je poznato da bolesnici s dugotrajnom teškom psorijazom imaju veću vjerojatnost razvoja psorijatičnog artritisa i komorbiditeta (metabolički sindrom i dr.). Studije pokazuju da ti bolesnici imaju kraći očekivani životni vijek u usporedbi sa zdravom kontrolnom skupinom.
Ukoliko bolesnik ima teški oblik psorijaze, ne reagira na preporučenu terapiju, odnosno dolazi do pogoršanja bolesti, trebali biste razmisliti o upućivanju bolesnika dermatologu.

PRAĆENJE BOLESNIKA NA SUSTAVNOJ TERAPIJI U AMBULANTI LIJEČNIKA OBITELJSKE MEDICINE

Praćenje bolesnika s psorijazom također je iznimno važno s dva aspekta:

- zbog primijenjene terapije, 

- zbog komorbiditeta, posebno povezanih s psorijazom.

Praćenje ovisi o vrsti liječenja. Konvencionalna sustavna terapija uključuje tri vrste lijekova - ciklosporin, metotreksat i acitretin. Praćenje se  razlikuje ovisno o primijenjenom lijeku. U slučaju ciklosporina moramo pratiti kompletnu krvnu sliku, bubrežnu funkciju i arterijski  tlak. U slučaju liječenja metotreksatom pratimo kompletnu krvnu sliku, te funkciju jetre i bubrega. Kada bolesnika liječimo acitretinom, moramo se usredotočiti na praćenje funkcije jetre i lipida. Treba naglasiti da je acitretin izrazito teratogen, te se ne preporučuje ženama u generativnoj dobi. Ukoliko ga ipak bolesnica u generativnoj dobi mora uzimati, svakako mora koristiti sigurnu metodu kontracepcije. Trudnoća se u tom slučaju ne preporučuje minimalno 2 godine po završenoj terapiji acitretinom.
Prije uvođenja biološke terapije (bioloških lijekova) moramo isključiti aktivne infekcije i zloćudne bolesti. Ta dva entiteta su apsolutne kontraindikacije za biološke lijekove. Također treba isključiti latentnu tuberkulozu. Probir na latentnu tuberkulozu može nam puno pomoći i trebali bismo ga redovito ponavljati; npr. u Slovačkoj, ali I u nekim drugim zemljama - jednom godišnje.
Liječnici obiteljske medicine mogu puno pomoći s redovitim laboratorijskim pretragama i praćenjem komorbiditeta, posebice metaboličkog sindroma. Oni mogu biti prvi liječnici koji će uočiti rane znakove psorijatičnog artritisa. Teret psorijaze se akumulira tijekom života, a sustavna upala zajednički je nazivnik komorbiditeta psorijaze, poput metaboličkog sindroma, kardiovaskularnih bolesti, psihijatrijskih poremećaja te upalnih bolesti crijeva, itd.

Bolesnik s psorijazom obično se žali na ukočenost i bolove u zglobovima, a liječnik obiteljske medicine može otkriti te rane znakove psorijatičnog artritisa i uputiti bolesnika specijalistu  reumatologije na liječenje što je prije moguće. Prediktori za nastanak psorijatičnog artritisa su: psorijaza noktiju, vlasišta, interglutealne regije i palmoplantarna psorijaza. Važna je uloga liječnika obiteljske medicine u evaluaciji i probiru čimbenika rizika, posebice kod metaboličkog sindroma. Psorijaza je neovisan faktor rizika za infarkt miokarda. Većina bolesnika s psorijazom je pretila, a masno tkivo se smatra ogromnim endokrinim organom i može stvarati brojne  upalne citokine koji su odgovorni za održavanje upale. Promjena načina života bolesnika s psorijazom i smanjenje tjelesne težine može pomoći bolesniku u smanjenju sustavne upale. Gore opisani probir koji provode liječnici obiteljske medicine i drugi liječnici na primarnoj razini zdravstvene zaštite iznimno je važan. Psihijatri su često više nego potrebni u liječenju pacijenata s psorijazom jer psorijaza ima ogroman učinak na živote pacijenata. Bolesnici često imaju narušenu kvalitetu života s većim rizikom za nastanak depresije, često konzumiraju alkohol i imaju suicidalne misli. Praćenje ovih bolesnika je izuzetno važno.

VIDEO SNIMKE: PRIKAZI BOLESNIKA S DISKUSIJOM

1. PRIKAZ (Daniela Ledić Drvar): Bolesnica u dobi od 27 godina, trgovkinja po zanimanju s novonastalom psorijazom

2. PRIKAZ (Martina Part): Bolesnica u dobi od 24 godine, pomoćnica u trgovini, s kapljičastom psorijazom

3. PRIKAZ (Aleksandra Bergant Suhodolčan): Bolesnik u dobi od 72 godine, umirovljeni mesar, psorijaza unazad 7 godina u pogoršanju

4. PRIKAZ (Daniela Ledić Drvar): Bolesnica u dobi od 57 godina, prevoditeljica po zanimanju, boluje od psorijaze  unazad 30 godina, a od psorijatičnog artritisa unazad  15 godina

5. PRIKAZ (Aleksandra Bergant Suhodolčan): Bolesnik u dobi od 40 godina, kuhar, od psorijaze boluje 20 godina, sada pogoršanje s komorbiditetima

SAŽETAK

Psorijaza je česta kronična upalna bolest kože s različitim kliničkim manifestacijama. Najčešći oblik je kronična plak psorijaza koju karakteriziraju eritematozni plakovi prekriveni srebrnim ljuskama. Psorijaza nije ograničena samo na kožu; prepoznata je kao sustavna upalna bolest povezana s više komorbiditeta.
Komorbiditeti koji su češći kod osoba s psorijazom i mogu zahtijevati intervenciju uključuju arterijsku hipertenziju, šećernu bolest, hiperlipidemiju, pretilost, metabolički sindrom te kardiovaskularne, cerebrovaskularne i psihijatrijske bolesti. Povezana je i s nastankom drugih upalnih bolesti kao što su upalna bolest crijeva i uveitis.
Psorijaza ne utječe samo na kožu i kvalitetu života bolesnika, već, može imati utjecaj i na životni vijek. U dijagnostici i liječenju blažih oblika psorijaze najčešće sudjeluju liječnici obiteljske medicine. Važno je uzeti preciznu anamnezu i procijeniti težinu bolesti. Bolest se smatra blagom ukoliko je zahvaćeno manje od 10 % površine tijela. U ovih bolesnika savjetuje se lokalna terapija.
Liječnici obiteljske medicine mogu puno pomoći i redovitim praćenjem bolesnika na sustavnoj terapiji. Mogu prvi otkriti rane znakove psorijatičnog artritisa. Važna je uloga liječnika obiteljske medicine u evaluaciji i probiru čimbenika rizika za nastanak komorbiditeta, posebice metaboličkog sindroma.