Zpět na všechny kurzy
Zpět
Systémová léčba psoriázy apremilastem u pacientky s kontraindikovanou imunosupresivní terapií

Autoři

MUDr. Jan Hugo, PhD.

Úvod

Psoriáza je chronické onemocnění, řazené mezi imunitně podmíněná zánětlivá onemocnění (Immune-Mediated Inflammatory Diseases, IMID). Primárně postihuje kůži a nehty, vzhledem k přítomnému subklinickému systémovému zánětu je navíc zatížena rizikem rozvoje mnoha komorbidit. Genetika psoriázy je komplexní, vzniká u predisponovaných jedinců, mezi kterými bývají výrazné fenotypické odlišnosti v klinické manifestaci a tíži onemocnění. Při mírné formě onemocnění bývá dostačující zevní terapie, při těžké formě je ale nutná systémová terapie. Od konce 90. let 20. století došlo k velkému posunu v pochopení patogeneze onemocnění, jako klíčová se ukázala role Th17 lymfocytů a cytokinů IL-17, IL-23 a TNF-alfa. Díky tomu došlo k vývoji nových systémových cílených terapií, mezi nejnovější možnosti patří apremilast, tzv. malá molekula, řazená mezi cílené syntetické léky (tsDMARDs).

RegisterRegister

Zůstaňte v obraze s novými poznatky ve svém oboru

Zaregistrujte se a zjistěte více

Popis případu

Pacientkou byla 73letá ženu, původně odeslaná z obvodního dermatologického pracoviště pro těžkou formu psoriázy s nestabilním průběhem. V době našeho vstupního vyšetření byla ve starobním důchodu, užívala farmakologickou léčbu arteriální hypertenze a gastroezofageálního refluxu, a trpěla generalizovanou osteoartrózou a obezitou III stupně (BMI 40,7). Rodinná anamnéza byla negativní jak na přítomnost psoriázy, tak psoriatické artritidy. Lékové alergie negovala, ani žádných jiných si nebyla vědoma.

Psoriázou pacientka trpěla od 64 let věku, od samého počátku byl její průběh nestabilní, s opakovanými neočekávanými exacerbacemi. Zpočátku byla snaha řešit exacerbace eskalací zevní terapie, kdy toto řešení vedlo pouze k rychlejšími odhojování kožních projevů, ale ne stabilizaci choroby. Později proto pacientka několikrát podstoupila kúru fototerapie, dle přinesené dokumentace byl sice efekt fototerapie většinou dobrý, ale vždy jen velice krátkodobý. Kvůli přetrvávajícím častým exacerbacím byla pacientka referována na naše pracoviště k rozhodnutí o dalším postupu. Na základě předešlého vývoje a tíže postižení jsme u pacientky zvažovali systémovou terapii methotrexátem (MTX). Díky vyšetřením před jejím započetím byla nově zjištěna a zahájena léčba smíšené hyperlipidémie a diabetu II typu, jinak ale nebyly nalezeny žádné absolutní kontraindikace přidání MTX do medikace. Vstupní dávka MTX 10 mg 1x týdně byla bez laboratorních či subjektivních komplikací, s ohledem na terapeutický efekt a přání pacientky jsme postupně zkoušeli navyšovat dávku až na 20 mg 1x týdně, kdy tato dávka už ale nebyla dobře tolerována. Výsledně se udržovací dávka ustálila na 15 mg 1x týdně, s dostatečným účinkem a dobrou tolerancí. 

Zhruba po 2 letech kontinuální terapie se neočekávaně objevily gastrointestinální obtíže, které neměly tendenci ke spontánnímu odeznění. Pacientka krátce před vznikem obtíží prodělala infekci covid-19, proto bylo nejprve pomýšleno na postcovidový syndrom. Z důvodu přetrvávání obtíží podstoupila gastroenterologické vyšetření, které vyslovilo podezření, že obtíže mohou být způsobeny MTX, a proto bylo doporučeno ukončení jeho užívání. I přes vysazení MTX ale obtíže neustaly, na gastroenterologii tak byla doplněna další vyšetření, dle zaslaných lékařských zpráv byla diagnóza uzavřena jako „iritace žlučových cest“, a pacientka byla indikována k provedení laparoskopické cholecystektomie. Časně po zákroku se bohužel vyskytlo několik komplikací, s nutností zavedení stentů do žlučových cest. I v následném pooperačním průběhu se dostavily další komplikace, zejména infekčního charakteru, bylo proto rozhodnuto o ponechání stentů po delší dobu, než se původně očekávalo, a bylo rovněž kontraindikováno znovunasazení imunosupresivní terapie. 

Zhruba půl roku po chirurgickém zákroku došlo k nové výrazné exacerbaci psoriázy. Během procesu dovyšetřování byla zjištěna patologická elektroforéza bílkovin krevního séra, hematologické konzilium diagnostikovalo monoklonální gamapatii nejasného významu (MGUS), a doporučilo v budoucnu nepodávat systémovou imunosupresivní terapii. Kožní nález se nezlepšil ani přes intenzivní zevní terapii a intramuskulární aplikaci depotního kortikosteroidu. Po těle byly generalizovaně přítomné menší erytematoskvamozní projevy, nejvýraznější postižení bylo na zádech a horních končetinách, kde projevy na mnoha místech splývaly do větších plaků (Obr. 1-3). Hodnocení závažnosti psoriázy dle PASI (Psoriasis Area and Severity Index) dosahovalo skóre 14.6, šlo tedy o závažnou formu onemocnění. Kožní postižení bylo navíc provázeno intenzivním každodenním pruritem, který dle PP-NRS (Peak Pruritus Numerical Rating Scale) měl hodnotu 10/10, díky svědění bylo přítomné i narušení spánku, které dle SD-NRS (Sleep Disturbance Numerical Rating Scale) dosahovalo hodnoty 7/10. Projevy psoriázy a pruritus měly velice negativní dopad na kvalitu života, hodnocení dle DLQI (Dermatology Life Quality Index) bylo s hodnotou 13. S ohledem na přetrvávající závažnou formu psoriázy a kontraindikaci imunosupresivních léků jsem doporučili terapii apremilastem, jehož působení přes inhibici fosfodiesterázy 4 (PDE4) je považováno spíše za imunomodulační než imunosupresivní [1-2], ani ve studiích sledujících dlouhodobé užívání nebyla zjištěna zvýšená incidence vážných infekcí [3], a proto je jeho použití možné i u pacientů s vyšším rizikem infekce [4]. Dispenzarizující gastroenterologické i hematologické pracoviště neměla námitky proti navrhovanému apremilastu, zahájili jsme tak jeho podávání ve standardním schématu. Terapeutický efekt na kožní postižení se dostavil velice rychle, a již po 2 měsících léčby došlo ke kompletnímu zhojení všech projevů (Obr. 4-6), bylo tak dosaženo tzv. PASI 100. Efekt na pruritus byl podobně rychlý, po 2 měsících již pacientka nepociťovala žádné svědění (PP-NRS s hodnotou 0/10), obtíže se spánkem zcela vymizely (SD-NRS s hodnotou 0/10). Po zhojení kožních projevů a odeznění pruritu přestala psoriáza jakkoli ovlivňovat kvalitu života pacientky (DLQI s hodnotou 0).

Závěr

Aktuálně je pacientka na terapii apremilastem již déle jak 1 rok, efekt terapie přetrvává beze změny. Rovněž dosud nebyla zaznamenána žádná vážná infekce či změna stavu hematologického onemocnění.

Diskuze

Tato kazuistika z reálné klinické praxe potvrzuje pozitivní údaje o apremilastu z registračních studií, a to nejen stran účinnosti, ale i bezpečnosti. Díky perorální formě léku je terapie navíc jednoduchá i pro pacienty ve vyšším věku.

Legenda k obrazové dokumentaci

• Stav pacientky před zahájením terapie apremilastem (Obr. 1-3)

• Stav pacientky po 8 týdnech terapie apremilastem (Obr. 4-6)

Zdroje

NOVINKA: Kontrola lékových interakcí

Stáhněte si aplikaci Mediately, zjistěte závažnost interakcí a získejte doporučení, jak je vyřešit.

Používáme cookies Soubory cookie nám pomáhají poskytovat to nejlepší uživatelské prostředí na našich webových stránkách. Používáním našich stránek souhlasíte s používáním cookies. Více o tom, jak používáme soubory cookie, naleznete v našich Zásadách používání souborů cookie.